METÁSTASIS ÓSEAS

Las metástasis óseas son una causa común de morbilidad en los pacientes con cáncer. El dolor debilitante que afecta a algunos de los pacientes con malignidades avanzadas es producido principalmente por las metástasis óseas. Las fracturas patológicas impiden la ambulación; las metástasis vertebrales pueden producir compresión de la médula espinal y trastornos neurológicos graves. Aunque casi todas las neoplasias pueden causar metástasis óseas, los cánceres de mama, de pulmón y de la próstata representan más del 80% de las metástasis óseas; por el contrario, más del 50% de los pacientes con estos cánceres primarios eventualmente desarrollarán metástasis óseas . Algunas neoplasias hematológicas que implican el hueso, en particular los linfomas, pueden curarse con quimioterapia sistémica o radioterapia, pero para la mayoría de los pacientes con metástasis óseas, la paliación es la meta terapéutica.

Las gammagrafías óseas son más sensibles que las series radiológicas esqueléticas en la detección de las metástasis óseas y en la evaluación de la extensión de la enfermedad, a excepción de en el mieloma múltiple, el carcinoma de célula renal y el cáncer de tiroides, en los cuales las lesiones suelen ser netamente líticas y no se detecta regeneración ósea en las gammagrafías. Debe realizarse una gammagrafía ósea (o una serie radiológica esquelética en caso de mieloma) cuando el dolor sea sugestivo de enfermedad metastática. Las gammagrafías óseas no proporcionan detalles de la lesión estructural en el hueso; por este motivo, deben obtenerse radiografías de áreas anormales en las que se detecta acumulación de trazador radioactivo durante la gammagrafía ósea. Debe hacerse una radiografía, en particular, de las áreas dolorosas y de aquellos huesos que se encargan de soportar el peso corporal.

Los pacientes con cáncer de pulmón y metástasis óseas presentan supervivencias medias de menos de 6 meses; sin embargo, los pacientes con cáncer de mama y de próstata pueden presentar supervivencias prolongadas con metástasis óseas. Las pacientes con cáncer de mama pueden presentar una tasa de supervivencia alta al ser tratadas con agentes hormonales o quimioterapia de combinación; los pacientes con cáncer de próstata lograrán una paliación sustancial con tratamientos hormonales.

Una causa importante de hipercalcemia son las metástasis óseas. Además, las pacientes con cáncer de mama pueden desarrollar hipercalcemia mientras son tratadas satisfactoriamente con agentes hormonales, en particular estrógenos y tamoxifeno. La respuesta se asocia al contenido elevado de calcio sérico. Las pacientes que desarrollan hipercalcemia en esta situación deben tratarse con líquidos intravenosos y, en algunos casos, plicamicina. El agente hormonal puede ser suspendido durante la hipercalcemia aguda pero reinstaurado una vez que se normaliza el calcio.

Las metástasis óseas por lo general son causadas por la propagación hematógena de células malignas. La extensión directa de un tumor al hueso y la propagación linfática ocurren con menos frecuencia. Las metástasis óseas por lo general son múltiples. El setenta por ciento afectan al esqueleto axial (cráneo, costillas, espina dorsal o sacro); la mayoría de las restantes afectan a los huesos largos. Los pacientes con tumores sólidos avanzados metastáticos que desarrollan metástasis múltiples visibles en una gammagrafía ósea con una distribución característica, no necesitan confirmación histológica. Algunos pacientes presentarán anormalidades óseas múltiples visibles en una gammagrafía ósea y no presentarán ningún tumor extraóseo obvio, a pesar de haber logrado remisión a largo plazo de una neoplasia. En general dichos pacientes deben someterse a una biopsia para diferenciar recurrencia versus una segunda neoplasia, posiblemente más tratable. En este caso, los exámenes no invasivos como gammagrafías óseas y tomografías computarizadas (TAC) o imágenes por resonancia magnética (RMN), generalmente necesitarán ser seguidos de una biopsia. Las lesiones solitarias detectadas en gammagrafías óseas son menos comunes; en general es necesario hacer una biopsia para excluir etiologías benignas.

El control de las metástasis óseas depende de varios factores: la ubicación y extensión de la destrucción ósea, la severidad de morbilidad, la disponibilidad de tratamientos sistémicos efectivas (hormonales o quimioterapia) y el estado general del paciente. Además, se ha demostrado que los bifosfonatos promueven la curación y disminuyen el dolor en los pacientes con metástasis osteolíticas .

Un estudio aleatorio a doble ciego de pacientes con mieloma en estadio III mostró que el pamidronato intravenoso administrado mensualmente reduce las fracturas patológicas, dolores óseos, presión de la médula espinal y la necesidad de irradiación ósea (hubo un 24% de incidencias relacionadas al esqueleto en el grupo tratado versus 41% en el grupo placebo, p<0.001) [nivel de evidencia :1iC]. Los radioisótopos como el estroncio-89 y samario-153 han demostrado que pueden disminuir el dolor en los pacientes con metástasis osteoblásticas causadas por un cáncer de próstata .

Si las radiografías muestran que una lesión metastática se encuentra en un hueso largo con destrucción cortical, en particular el fémur o el húmero, debe prevenirse si es posible una fractura patológica. En general esto requerirá irradiación local y fijación interna con o sin tratamiento sistémico. Si el paciente presenta o padece una fractura patológica, la fijación interna seguida de radioterapia es un enfoque más eficaz, asumiendo que el paciente puede soportar el procedimiento operatorio.

Las metástasis vertebrales representan un problema más difícil. Se puede desarrollar compresión de la espina dorsal, compresión de las raíces nerviosas y metástasis leptomeníngeas. Un estudio llegó a la conclusión que los pacientes que padecen dolores de espalda aislados y radiografías anormales de la columna vertebral, con o sin síntomas neurológicos, corren el peligro de sufrir de compresión de la médula espinal . En dichos pacientes, debe llevarse a cabo una mielografía o RMN rápidamente para determinar el grado de compresión de la médula espinal. El uso de la tomografía computarizada vertebral y una tomografía computarizada de mielografía con metrizamida selectiva han sido descritas como una alternativa a la mielografía en todos los pacientes con compresión epidural de la espina dorsal . La RMN brinda resultados superiores a los de la mielografía y son comparables a los procedimientos mielográficos con el TAC . Dependiendo de los resultados mielográficos, de la mielografía con TAC o de la RMN y del estado general del paciente y su pronóstico a corto plazo, puede realizarse una laminectomía decompresiva seguida de radioterapia o únicamente radioterapia. Los pacientes que presentan inestabilidad de la columna vertebral a menudo requieren fijación interna.

Si las metástasis óseas no se ven complicadas por una fractura patológica o no complican la médula espinal o las raíces nerviosas, el tratamiento es dictado por los síntomas, el riesgo de fractura patológica y el potencial de un tratamiento sistémico eficaz. El cáncer de mama y de próstata, por ejemplo, comúnmente producen metástasis óseas y pueden ser paliados eficazmente usando tratamientos como castración o el tratamiento con hormonas o antagonistas hormonales. La quimioterapia a menudo será eficaz en casos de cáncer de mama y el mieloma. Si las metástasis óseas son difusas, la radioterapia paliativa puede ser poco práctica. En tales casos, el uso de analgésicos orales eficaces proporcionará paliación eficaz. Si hay un número limitado de lesiones metastáticas dolorosas, la radioterapia aplicada a aquellos sitios puede aliviar el dolor en gran medida y permitir que el paciente funcione con pocos o ningún analgésico. En un ensayo aleatorio prospectivo de radioterapia a dosis bajas versus radioterapia a dosis elevadas para el tratamiento paliativo de las metástasis óseas, el 90% de los pacientes lograron algún alivio del dolor y el 54% eventualmente logró el alivio completo del dolor. Las dosis bajas (2,000 cGy en 1 semana) fueron tan eficaces como las dosis elevadas (3,000-4,000 cGy en 3-4 semanas) en el alivio del dolor provocado por las metástasis óseas . Se ha descrito que la radiación de medio cuerpo constituye un enfoque eficaz para la paliación del dolor en la enfermedad metastática ósea difusa .

En evaluación clínica:

  • Irradiación de medio cuerpo .